Generelle bemærkninger: Vurdering af patienter med akutte knæledsdistorsioner eller andre knætraumer, der kan forårsage bristning af ledkapsel, ligamenter, menisker eller beskadigelse af brusk, er vanskelig. Undersøgelse af knæleddet bør i tvivlstilfælde kontrolleres af mellemvagten. Erfaringsmæssigt sker der en udtalt underdiagnostisering af korsbåndsskader og overdiagnostisering af meniskskader. Endvidere forveksles patellaluksationer ikke sjældent med læsion af forreste korsbånd. Når fraktur er udelukket, tager undersøgelsen sigte på at udpege tilfælde, som bør indlægges til nærmere undersøgelse, tilfælde som kan færdigbehandles på skadestuen og tilfælde, som bør ses til kontrol i ambulatoriet. Der vil ved undersøgelsen ofte konstateres hæmartron. Der er yderst sjældent indikation for aspiration.
Mistanke om læsion af forreste korsbånd ACL
Anamnese:
1. Knæsvigt i forbindelse med drejebevægelse af belastet knæled – let bøjet (pludselig opbremsning + evt rotation, tackling, nedspring/landing efter spring el lign.)
2. Hyperekstensionstraume.
3. Kombinationslæsion ved valgus/varus eller rotationstraume. Ofte bemærker skadelidte eller tilskuere et hørligt og føleligt smæld i knæet.
Undersøgelse: Hele spektret fra ganske få smerter til svære smerter. Let ledansamling til svær ledansamling. Ofte let strækkemangel og smerter ved forsøg på passiv ekstension. AP-løshed kan være uhyre svær at påvise, men oftest let til klar positiv Lachmann-test.
Visitation: Hvis anamnesen og klinisk undersøgelse tyder på ACL-læsion, bør pt MR-skannes. Hvis MR-skanningen giver mistanke om ACL-læsion henvises pt. til Idrætstraumatologisk ambulatorium.
Behandling: Instruks om bevægetræning, patienten må støtte. I den akutte fase kan der evt. gøres brug af krykkestokke. Kun i tilfælde af kollateral ligamentskade eller eminentia-frakturer skal der bruges hængsel-bandage.
Mistanke om læsion af bageste korsbånd PCL
Anamnese:
1. Direkte traume forfra mod øvre ende af tibia,
2. Hyperekstensionstraume,
3. Led i kombinationslæsion.
Undersøgelse: Ved den akutte undersøgelse smerter bagtil i poples, med intensivering ved max fleksion. Oftest hæmartron og svagt falsk positiv Lachmann og evt. tilbagefald af tibia på 70-90o flekteret knæ. Kan ligne det kliniske billede ved meniskaflåsning. Røntgenundersøgelse bør udelukke afsprængning af knogleklods.
Visitation: Knogleafsprængning konfereres samme dag (i vagten kan der konferes næste dag) med Idrætstraumatologisk sektors speciallæger. Mistanke om PCL ligamentlæsion visiteres til Idrætstraumatologisk ambulatorium samme dag (i vagten kan der visiteres næste dag) mhp. vurdering og evt. anlæggelse af PCL-skinne.
Kombinationslæsioner: som ovenfor.
Behandling: PCL-læsion: Instruks i bevægetræning, ulåst hængsel-bandage af smertehensyn. Patienten må støtte indenfor smertegrænsen.
Mistanke om sideledbåndskade MCL- LCL/PLC
Anamnese: Valgus-/ varustraume.
Undersøgelse: Distinkt hævelse og ømhed svarende til ligamentlæsionens lokalisation. Sideløshed på let flekteret knæ (sideløshed klassificeres iht. American College of Surgeons klassifikation).
Visitation: Isoleret indvendig sideledbåndsskade grad I kan efterkontrolleres i skadeambulatoriet. Grad II og III læsioner med ømhed ved proximale del af MCL skal henvises til Idrætstraumatologisk sektor efter 5-6 ugers hængselsbandage-behandling. Grad II og III læsioner med ømhed ved distale del af MCL skal henvises til subakut MR på mistanke om Stener læsion. Patienten skal efterfølgende ses subakut vurdering i Idrætstraumatologisk sektor.
NB: Kombinationslæsioner: ved samtidig ACL og MCL læsion behandles MCL med ulåst hængselsbandage og visitation som ved isoleret MCL-skade.
Behandling: Sideledbåndsskader behandles med ulåst hængselbandage i 5-6 uger. Krykkestokke og instruks om bevæge- og proprioceptiv træning. Patienten må støtte. Efterkontrol mhp. udelukkelse af meniskskade.
Mistanke om menisklæsion
Anamnese:
1. Vridtraume på belastet bøjet knæ,
2. Pludselig smerte, f.eks idet skadelidte rejste sig fra hugsiddende stilling.
Undersøgelse: Oftest særdeles vanskelig at diagnosticere i akutte fase. Ømhed ved ledlinien og smerter ved rotationsbevægelse og ved max fleksion. Ved disloceret (indeklemt) bucket-handle læsion er der smerter og fjedrende modstand ved fuld passiv ekstension.
Visitation: Ved aflåsning af knæet: Subakut MR-skanning og konf. med idrætstraumatolog
Isoleret menisk-læsion i øvrigt: kontrol hos egen læge efter 2-4 uger. Patient informeres om, at der ikke er større ledbåndsskade, men at man ikke kan udelukke menisklæsion. Hvis symptomerne ikke svinder, kan egen læge henvise til efterfølgende vurdering.
Mistanke om patellaluksation
Anamnese:
1. Akut knæsvigt ved forvridning (valgus og udadrotation),
2. Traume direkte ind på medialsiden af knæskallen. Evt. oplysninger om, at knæskallen var gået af led på bøjet knæ og gled på plads ved udstrækning af knæet. Dispositioner. Tidligere luksationer?
Undersøgelser:
Primær undersøgelse og behandling i Skadestue. Der påvises eventuelt lukseret patella (hyppigt spontan reposition), ofte betydelig ansamling, smerter, lateral positiv apprehension, Ømhed på medial patella-retinakulum og mediale patellofemorale ligament. (diff. diagn: prox. MCL læsion).
Det raske ben undersøges for hypermobil patella, øget Q-vinkel, øget femoro-tibial vinkel, evt. patella alta, evt. hyperekstension/-laxity.
Der vil være behov for billeddiagnostik af knæskalled (tangential optagelse) for at undersøge for osteokondrale frakturer.
Indikation: Der er normalt ikke indikation for operation første gang patella lukserer.
Behandling:
Førstegangsluksation for voksne patienter uden mistanke om osteokondral skade eller skade mod strækapparatet:
Behandling i skadestuen:
- Låst Don-Joy (0 – 30°), de første 2 uger.
- Patienten må støtte.
- Der udleveres Don-Joy pjece, som udfyldes korrekt. Blandt andet udfyldes at pt. skal have bandagen på hele tiden. Patienten informeres om hensigtsmæssige vedligeholdende øvelser. Patientvejledning Hængselbandage og øvelser til knæ
- Patienten bookes til fysioterapeut i Skadeambulatoriet efter 2 uger.Kontrol efter 2 uger:Afsluttende klinisk kontrol ved fysioterapeut:
- Bandagen seponeres.
- Der laves klinisk undersøgelse og vurdering.
- Der vejledes i bevæge- og stabiliserende øvelser ud fra pjece: Patientvejledning Øvelsesprogram for patienter med patellaluksation
- Der udarbejdes genoptræningsplan til yderligere ambulant genoptræning i patientens hjemkommune.
Førstegangsluksation ved voksne patienter med – eller under mistanke om – osteokondral skade og/eller skade mod strækapparatet:
Behandling i skadestuen:
- Låst Don-Joy i 0-30°
- Patienten må støtte efter evne
- Akut henvisning til vurdering i Idrætssektoren. Dette mhp. subakut artroskopi med fiksation eller fjernelse af det osteokondrale fragment. Skader i strækapparatet (hyppigst ligamentum patella) behandles med akut ligamentorrhaphia efter gældende retningslinjer.
- Ofte ser man en mindre ossøs afrivning beliggende ved medialkanten af patella. Disse forandringer er ikke intraartikulære og kræver ikke viderehenvisning til idrætssektoren. Er man i tvivl, kan idrætssektoren kontaktes telefonisk. Ellers kan disse patienter afsluttes ved fysioterapeut i skadeambulatoriet.
Habituelle luksationer, børn og voksne
Behandling i skadestuen:
- Låst Don-Joy i 0-30°.
- Patienten må støtte.
- Patienten henvises til kontrol i Idrætstraumatologisk Ambulatorium mhp vurdering af behov for rekonstruktion af MPFL.
- Der laves henvisning til MR-skanning mhp. vurdering af bruskskader og patellofemoral dysplasi.
Børn med førstegangsluksation af patella
Behandling i skadestuen:
- Låst Don-Joy i 0-30°
- Patienten må støtte.
- Patienten henvises til Idrætssektoren til individuel vurdering, indenfor 2 uger, idet patellaluksation hos børn ofte har dårlig prognose og stor risiko for recidiv. Skal der laves stabiliserende operation anbefales en speciel rekonstruktion af MPFL, som ikke interfererer med epifyseskiver.
Ved knæluksationer
Patienten undersøges grundigt for evt kar/nerveskade. Ved mistanke om dette udredes akut med CT-angio.
Hvis der ikke initielt er mistanke om kar/nerveskade, skal patienten indlægges akut mhp. monitorering af kar/nerveskade (hver 2. time). Der bestilles subakut MR-skanning. Pt skal have anlagt hængselsbandage 0-30 grader efter evt. reposition. Pt konfereres med en af Idrætstraumatologisk sektors speciallæger samme eller følgende dag.
Reference: e-doc AUH