Fremgangsmåde
Undersøgelse og diagnosticering
Ansvarlig læge stiller diagnosen ud fra anamnesen og med udgangspunkt i følgende kliniske test:
Nedsat muskelstyrke i plantarfleksion
Palpabel defekt af achillessenen
Klinisk Thomsons test
Klinisk Matles test 
Ved positiv Thomson bemærker man manglende plantar fleksion ved kompression af lægmuskulaturen. Patienten ligger i bugleje. Falsk negativ ved lidt ældre ruptur. Falsk positiv ved kompression af den resterende flexor muskulatur.
Ved positiv Matles bemærker man manglende spontan plantar fleksion når knæene bøjes aktivt med patienten i bugleje. Man sammenligner med modsidige. Specielt velegnet til lidt ældre rupturer.
Man kan med fordel anvende ultralyd til diagnosticering af akillesseneruptur.
Ved ultralyd af akillesseneruptur kan man typisk observere følgende karakteristika, der indikerer en sådan skade:
- Afbrudt kontinuitet: Ultralyd kan vise en afbrudt eller forstyrret struktur af akillessenen, hvilket indikerer en delvis eller fuldstændig ruptur.
- Fyldning af mellemrum: Der kan være en fyldning af mellemrummet mellem de to ender af den revnede sene med væske, hvilket er kendt som en rupturdefekt eller en senehulhed.
- Fortykkelse og udtynding: I tilfælde af en delvis ruptur kan ultralyd vise fortykkelse eller udtynding af selve senevævet omkring det berørte område.
- Hæmatom: Blodansamlinger eller hæmatomer kan også være synlige omkring det beskadigede område som følge af blødning efter skaden.
- Manglende kontinuitet i fibrillær struktur: Ultralyd kan afsløre en manglende kontinuitet i den fibrillære struktur af senevævet, hvilket indikerer en ruptur.
Disse ultralydsfund, suppleret med patientens kliniske præsentation og historie, bidrager til en præcis diagnose af akillesseneruptur. Det er vigtigt at udføre ultralydsscanningen med omhyggelig opmærksomhed på detaljer for at sikre en nøjagtig vurdering af skadens omfang og placering. En præcis diagnose er afgørende for at bestemme den mest hensigtsmæssige behandlingsstrategi.
Se video.
OBS: Total achillesseneruptur er oftest en klinisk diagnose, der ikke kræver billeddiagnostik. Den typiske anamnese med pludseligt smæld i læg samt inspektorisk og/eller palpatorisk defekt, positiv Matles test og positiv Thompsons test er patognomisk og kan fjerne opmærksomheden fra en samtidig foreliggende medial malleol fraktur. Omvendt kan smerter og hævelse med lokal fokus i mediale malleol, frakturbekræftende billeddiagnostik og manglende støttefunktion aflede fra at undersøge for achillesseneruptur .
Behandling
Alle patienter skal konfereres med orto-mellemvagt (62812) / Traumevagt (64600) Achillessene rupturer behandles primært konservativt, men operation tilbydes til unge, sportsaktive eller patienter med fysisk krævende arbejde. Patienter, der tilbydes operation skal grundigt informeres om fordele, ulemper og risici forbundet med henholdsvis operativ og konservativ behandling.
Kontraindikationer for operation:
- Almen svækkelse på grund af alder/sygdom
- Svært nedsat eller ingen gangfunktion.
- Dårlig compliance
- Øget infektions risiko (lokale sår eller hudproblemer, DM1+2, storryger)
- Arteriel/venøs insufficiens
- Immunosupprimerende behandling / svækket immunforsvar.
Fordele ved operation er:
- Sandsynligvis mindre risiko for re-ruptur
- Sandsynligvis en bedre styrke
- Et kortere forløb 7 vs. 11 ugers immobilisering.
Risiko ved operation er:
- Nerveskade af specielt n. suralis og infektion.
Fordele ved konservativ behandling er:
- Ingen risiko for skade af n. suralis
- Ingen risiko for infektion
- For hovedparten af patienter er der sandsynligvis ingen klinisk forskel i styrke.
Kontraindikationer for operation:
- Almen svækkelse på grund af alder/sygdom
- Svært nedsat eller ingen gangfunktion.
- Dårlig compliance
- Øget infektions risiko (lokale sår eller hudproblemer, DM1+2, storryger)
- Arteriel/venøs insufficiens
- Immunosupprimerende behandling / svækket immunforsvar.
Relative kontraindikationer (konfereres med Traumevagt):
- Ruptur på degenerativ basis efter binyrebarkshormon injektioner, ciproxin behandling, langvarig behandlingskrævende tendinose.
- Oversete rupturer.
- Re-rupturer.
Man bør ikke overlade valget om behandlingsmetode til patienten !
Skal patienten ikke opereres, er det konservativ behandling.
Konservativ behandling
Dag 0: Behandlingsstart
- Opgaven varetages af sygeplejerske.
- Akut anlæggelse af bagre gipsskinne til knæ, anlagt i bugleje med maksimal spidsfod
- Patienten instrueres i gang med albuestokke uden vægtbæring
- Patienten informeres om smertebehandling
- Patienten informeres om elevation
- Patienten informeres om, at benet ikke må vægtbelastes de kommende 10 uger.
- Patientinformationspjece udleveres.
4 uger efter behandlingsstart – klinisk kontrol ved fysioterapeut .
- Fjernelse af gips i Akut Dagklinik
- Anlæggelse af støvlebandage i 30 grader spidsfod.
- Patienten informeres om, at benet ikke må vægtbelastes, og at støvlen skal beholdes på 24 timer i døgnet.
Sekretær på skadestuen er ansvarlig for at booke de efterfølgende ambulante kontroller. Kontrol efter 6 ,8 og 10 uger hos fys og efter 11 uger hos læge.
6 uger efter behandlingsstart – kontrol ved fysioterapeut
- Støvlebandage ændres til 20 grader spidsfod.
- Patienten informeres om, at benet ikke må vægtbelastes, og at støvlen skal beholdes på 24 timer i døgnet.
8 uger efter behandlingsstart – kontrol ved fysioterapeut
- Støvlebandage ændres til 10 grader spidsfod.
- Patienten informeres om, at benet ikke må vægtbelastes, og at støvlen skal beholdes på 24 timer i døgnet.
10 uger efter behandlingsstart – klinisk kontrol fysioterapeut
- Støvlebandagen ændres til 0 grader. Der placeres et 1 cm hælindlæg i støvlen.
- Patienten instrueres i at vægtbelaste med højst 30 kg, og at støvlen skal beholdes på 24 timer i døgnet.
- Lægetilsyn til vurdering af senens kontinuitet
- Der udarbejdes en genoptræningsplan til yderligere ambulant genoptræning i patientens hjemkommune med opstart 11 uger efter skade.
11 uger efter behandlingsstart – klinisk kontrol ved læge
- Bandagen seponeres efter individuel klinisk lægefaglig undersøgelse og vurdering af achillessenen. Ved tilfredsstillende heling og funktion af achillessenen seponeres støvlebandagen.
- Patienten informeres om at anvende almindeligt fodtøj med 1 cm hælindlæg og der må belastes fuldt. Gang i bare tæer/strømpesokker skal foregå med forsigtighed.
3 måneder efter seponering af støvlebandage
- Indlæg kan seponeres og der må belastes på flad fod.
Flowchart
Efter fjernelse af støvle.
